A 27 años del mayor accidente aéreo de la historia argentina: las fallas que llevaron al desastre de LAPA

El avión aceleró, pero nunca logró elevarse. Atravesó el final de la pista, derribó una reja y salió del predio aeroportuario. Luego cruzó la avenida Costanera Norte, embistió un automóvil y arrastró una cámara reguladora de gas hasta detenerse sobre un talud de arena, donde quedó envuelto en llamas.

El accidente dejó 65 muertos y 34 heridos.

Pero la tragedia no quedó explicada únicamente por lo ocurrido durante aquellos segundos. La investigación posterior permitió reconstruir una cadena de errores y omisiones en la que el factor humano tuvo un papel central.

Los números de la tragedia

• 31 de agosto de 1999: fecha del accidente.
• 20:54: hora en la que comenzó la carrera de despegue.
• Vuelo: LAPA 3142.
• Ruta: Aeroparque Jorge Newbery - Córdoba.
• Aeronave: Boeing 737-200.
• Pasajeros: 95.
• Tripulantes: 5.
• Víctimas fatales: 65.
• Heridos: 34.
• Comandante: Gustavo Weigel.
• Copiloto: Luis Etcheverry.

El avión nunca llegó a despegar

El Boeing inició la carrera con los flaps sin desplegar correctamente, una condición que impedía que la aeronave pudiera despegar de manera segura.

El sistema del avión detectó el problema y emitió una alarma visual y sonora.

La advertencia, sin embargo, no provocó que la tripulación abortara el despegue.

La caja negra permitió conocer qué estaba ocurriendo dentro de la cabina durante esos momentos. Las conversaciones registradas mostraron que los pilotos habían estado hablando de cuestiones personales durante una etapa en la que debían concentrarse en la operación.

En un momento ingresó una auxiliar.

—Auxiliar: ¿Me das un poco?

—Comandante: ¿De qué?

—Auxiliar: Del cigarrillo que estás fumando.

La conversación continuó después con cuestiones personales. El comandante manifestó estar pasando “un mal momento”, mientras que el copiloto respondió que él también estaba teniendo un mal día.

¿Qué es la “cabina estéril”?

Se trata de un procedimiento de seguridad que establece que, durante las fases críticas del vuelo, los pilotos deben concentrarse exclusivamente en las tareas vinculadas con la operación de la aeronave.

El objetivo es evitar distracciones y reducir la posibilidad de errores.

En el vuelo 3142, esa regla no se respetó.

La secuencia final registrada por la caja negra

Después de las conversaciones previas, los pilotos comenzaron las comprobaciones para el despegue.

—Comandante: En condiciones.

—Copiloto: En condiciones, 3142.

—Comandante: Vamos, vamos…

—ATC: Vamos, 3142.

—Copiloto: Vamos.

La tripulación de cabina recibió la orden de ocupar sus puestos.

—Copiloto (por megafonía): Tripulación de cabina, ocupen sus puestos, preparadas para despegue.

La torre autorizó la maniobra.

—ATC: ¿Despegamos, uno, dos?

—Copiloto: Despegamos.

El avión comenzó a acelerar.

Entonces apareció la alarma.

—Copiloto: ¿Qué mierda pasa?

El comandante decidió continuar.

—Comandante: No, no, no... Nos vamos y despegamos.

—Comandante: No sé lo que es, viejo, pero está todo bien.

La aeronave siguió tomando velocidad.

—Copiloto: 80 knots.

—Copiloto: V1... Rotate.

—Copiloto: V2...

Fue lo último que quedó registrado.

El avión nunca levantó vuelo.

Las fallas que quedaron bajo la lupa

La investigación permitió identificar distintos factores que contribuyeron a la tragedia.

En la cabina:

• Los flaps no estaban correctamente configurados.
• Las comprobaciones previas no permitieron detectar el problema.
• Una alarma advirtió la configuración incorrecta.
• La tripulación decidió continuar el despegue.
• Los pilotos mantuvieron conversaciones ajenas a la operación durante una fase crítica.
• No se respetó la denominada “cabina estéril”.

En relación con los pilotos:

• El comandante tenía la licencia vencida.
• Weigel acumulaba 72 días de vacaciones pendientes.
• Existían antecedentes de indisciplina operacional.
• Había registros de tendencia a omitir las checklist.
• Se habían detectado características negativas durante comprobaciones en vuelo y simulador.
• El copiloto tenía tendencia a recitar las checklist de memoria en lugar de verificarlas.

Dentro de la empresa:

• Se cuestionaron los mecanismos de capacitación.
• Se señaló la falta de una política adecuada de recursos humanos.
• La investigación cuestionó la ausencia de sanciones ante determinados incumplimientos.
• También quedaron bajo análisis los mecanismos de supervisión.

En los organismos de control:

• La investigación judicial analizó el rol de los organismos encargados de fiscalizar a la compañía.
• Tres integrantes de la Fuerza Aérea fueron llevados a juicio por incumplimiento de los deberes de funcionario público.

El comandante ya había sido observado

Uno de los aspectos más relevantes de la investigación fue que algunas de las conductas que aparecieron durante el vuelo 3142 no eran completamente desconocidas.

Gustavo Weigel tenía su licencia de vuelo vencida y acumulaba 72 días de vacaciones pendientes.

Pero además había antecedentes relacionados con su desempeño profesional.

La Junta de Investigaciones de Accidentes señaló que en los registros de comprobaciones en vuelo y simulador habían aparecido características negativas que se habían repetido.

El informe sostuvo que “si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina”.

La investigación también describió una tendencia del comandante a omitir las listas de comprobación y cuestionó sus conocimientos sobre determinados procedimientos y características del avión.

Otro dato llamó la atención: Weigel contaba con aproximadamente 6.500 horas de vuelo, pero una parte importante correspondía a su trayectoria como piloto militar.

Su experiencia como piloto civil era considerablemente menor.

¿Qué pasaba con las checklist?

La lista de comprobación es una de las principales herramientas de seguridad de una aeronave.

No está diseñada para que el piloto simplemente recuerde una serie de pasos, sino para que verifique uno por uno los elementos necesarios antes de avanzar.

En el vuelo 3142, el procedimiento no consiguió impedir que el avión iniciara la carrera con los flaps sin desplegar.

El copiloto también tenía una conducta que fue observada durante la investigación: tendía a repetir los ítems de la lista prácticamente de memoria.

Ese detalle es fundamental para entender el factor humano.

Saber no es lo mismo que verificar. Un piloto puede conocer perfectamente un procedimiento y aun así cometer un error. Por eso existen las checklist.

La seguridad depende de que el procedimiento sea efectivamente realizado y de que existan mecanismos adicionales capaces de detectar una equivocación.

En el vuelo 3142 fallaron varias de esas barreras.

El factor humano, más allá de los pilotos

El concepto de factor humano no significa simplemente señalar qué hizo mal una persona.

También contempla las condiciones que rodean a esa persona.

En aviación intervienen:

• pilotos
• instructores
• controladores
• personal de mantenimiento
• supervisores
• responsables de seguridad
• directivos
• organismos de fiscalización.

Cada uno forma parte de una cadena.

El ser humano diseña los componentes, los fabrica, los ensambla, mantiene las aeronaves, establece reglamentos, capacita a otros trabajadores y finalmente opera el avión.

Por eso, ante un accidente, la investigación no debería detenerse en la pregunta “¿quién se equivocó?”.

También debe preguntar:

• ¿Por qué se produjo el error?
• ¿Había antecedentes?
• ¿Quién debía detectarlos?
• ¿Qué entrenamiento había recibido la persona?
• ¿Existían controles?
• ¿Funcionaron esos controles?
• ¿Qué sucedió cuando alguien incumplió un procedimiento?
• ¿Por qué el sistema permitió que la situación llegara hasta la pista?

La investigación judicial

El expediente quedó a cargo del juez federal Gustavo Literas y del fiscal Carlos Rívolo.

La Justicia decidió investigar el accidente de manera sistémica y no concentrarse exclusivamente en lo ocurrido dentro de la cabina.

En 2005, la causa fue elevada a juicio con nueve acusados:

• Seis directivos de LAPA, por estrago culposo.
• Tres integrantes de la Fuerza Aérea, por incumplimiento de los deberes de funcionario público.

Entre los acusados estaba Andrés Deutsch, dueño de la compañía.

El 2 de febrero de 2010, el Tribunal Oral Federal N° 4 absolvió a varios de los acusados.

Los fiscales Rívolo y Guillermo Friele habían pedido condenas para todos.

Los únicos condenados fueron Valerio Francisco Diehl, exgerente de operaciones de LAPA, y Gabriel María Borsani, exjefe de la línea 737.

Ambos recibieron tres años de prisión por estrago culposo agravado.

El recorrido judicial

2005 — La causa fue elevada a juicio.

2010 — Dos directivos fueron condenados y varios acusados resultaron absueltos.

2011 — La Cámara Federal de Casación Penal confirmó las sentencias.

2012 — La Corte Suprema dejó firme la resolución.

2014 — Los directivos que habían sido absueltos fueron sobreseídos por prescripción.

29 de agosto de 2014 — La Corte Suprema ratificó la prescripción de la acción penal respecto de Deutsch y Ronaldo Boyd.

Las condenas de Diehl y Borsani quedaron firmes.

Una tragedia que no empezó a las 20:54

La hora exacta del accidente quedó grabada para siempre: 20:54 del 31 de agosto de 1999.

Pero las causas que llevaron al desastre comenzaron mucho antes.

Estaban en la formación de los pilotos, en sus antecedentes profesionales, en la forma de aplicar las listas de comprobación, en la disciplina dentro de la cabina, en los mecanismos de supervisión de la empresa y en los controles que debían garantizar que todo funcionara correctamente.

El avión fue el último eslabón de esa cadena.

Cuando inició la carrera de despegue, ya se habían acumulado demasiadas fallas.

Las preguntas que dejó el vuelo 3142

El caso LAPA dejó interrogantes que exceden la decisión tomada por el comandante durante aquellos últimos segundos:

¿Por qué un piloto con antecedentes de incumplimiento continuaba operando?

¿Por qué una lista de comprobación no permitió detectar la configuración incorrecta?

¿Por qué una alarma pudo ser desestimada?

¿Qué controles existían dentro de la empresa?

¿Quién debía supervisar esos controles?

¿Qué responsabilidad tenían los organismos encargados de fiscalizar a LAPA?

Son preguntas que permiten entender por qué el factor humano no puede analizarse únicamente desde la cabina.

27 años después

A 27 años de la tragedia, el vuelo 3142 continúa siendo un caso emblemático de la aviación argentina.

El accidente dejó 65 muertos y expuso una cadena de fallas en distintos niveles.

La investigación mostró los errores cometidos durante el despegue, pero también permitió conocer los antecedentes de los pilotos y las condiciones en las que trabajaban.

El caso demostró que el factor humano no es solamente el instante en que alguien se equivoca.

También está presente en las decisiones que se toman antes, en los procedimientos que se cumplen o se dejan de cumplir, en la capacitación, en la supervisión y en la capacidad de una organización para corregir una conducta antes de que sea demasiado tarde.

El vuelo 3142 comenzó su carrera de despegue con una configuración incorrecta.

Una alarma avisó que algo no estaba bien.

La tripulación continuó.

Pero para que esa decisión terminara en una tragedia de semejante magnitud, muchas otras barreras de seguridad también tuvieron que fallar antes.

Esa es la dimensión que, 27 años después, vuelve a poner al factor humano en el centro de la historia del vuelo 3142 de LAPA.